保單條款知多少

vivian93

1712分

31樓

vivian93

個人積分：1712分

文章編號：70705210

LIN,IN-KAI wrote:
當有一天30年前的保單條款遇到30年後微創手術，結果變成
不用住院了，與條款住院手術牴觸，請問該如何理賠?

沒有住院，當然就不符合住院手術的理賠定義，
不會以住院手術的名義理賠。
但是通常終身醫療也會有門診手術的理賠項目。
可能還會有門診處置的項目(不一定每個都有，看險種)，
通常這部分是跟著健保定義走的，
如果健保定義這個項目是屬於手術，
那就是以門診手術的名義理賠，
如果健保定義這個項目是處置，
那就是以門診處置的名義理賠。

當然，三者的理賠金額都不太一樣。
住院手術的理賠一定比較高，門診手術次之，門診處置可能跟門診手術一樣或是再低一點(也可能處置無理賠)，
就看各險種的條款了。

vivian93

1712分

32樓

vivian93

個人積分：1712分

文章編號：70705328

LIN,IN-KAI wrote:
爬爬文吧，你爬完文知道我的背景後再思考一下要不要繼續跟我對話

你的背景有很厲害嗎？
這樣嗆人並不會讓你自己站在比較有利的立場。
我剛進保險業沒多久，就開始在網路上跟一堆自以為很厲害的所謂"大師"論戰了，
有些還是有在上節目批評保險的，還有網路上看似很有權威的保險相關論壇作家的。
也沒在怕的。想辯贏我，請拿出你的論點跟邏輯，你贏了，我乖乖聽你的。
但是用甚麼權威、資歷之類的出來說，只會讓人覺得可笑。
畢竟網路上臥虎藏龍，你資歷好，肯定有人比你更好的。

三子父

8151分

33樓

三子父

個人積分：8151分

文章編號：70706194

上頭是我一位客戶於今年動手術的理賠
她是我們家的客戶年紀比我略大今年57歲當初想買醫療險，我建議只買實支實付險，她堅持要買終身醫療
所以終身醫療是主約額度是日額1000元附約是實支實付醫療險額度是1單位

今年5月發現有白內障先動左眼手術並植入水晶體自費9萬元 7/26再動右眼手術自費9萬元
5月先理賠終身醫療一眼500元
7月理賠終身醫療一眼500元實支實付兩眼一起理賠 95,000元

也就是兩眼終身醫療共理賠1千元實支實付共理賠九萬五千元相差95倍
現在的白內障手術大概都是雷射的吧 30分鐘就叫你回家沒住院
至於示範條款寫的都一樣必須於住院期間....

但這位客戶沒住院一樣理賠下來我也沒多神奇只是說了我該講的話感謝該公司理賠部很好溝通
我是"保險黑傑克"
只希望您買對保險

我就是愛拍照

23096分

34樓

我就是愛拍照

個人積分：23096分

文章編號：70706296

三子父 wrote:
至於示範條款寫的都一樣必須於住院期間....
但這位客戶沒住院一樣理賠下來我也沒多神奇只是說了我該講的話感謝該公司理賠部很好溝通

有圖有真相，

五分奉上....

LIN,IN-KAI

307分

樓主

LIN,IN-KAI

個人積分：307分

文章編號：70706322

你怎還在浪費生命跟她對話阿，她只是在這裡證明她很厲害，看書時間呢?

無薪假裁員風

10155分

36樓

無薪假裁員風

個人積分：10155分

文章編號：70707618

最近幫家人辦理急性心肌梗塞理賠
(到院休克急救救回一條命)
1.舊制保險理賠約60%
2.新制(與舊制同一家保險公司)
應該沒理賠..
問了保險員回覆是新制要符合以下條件...
我問說...這不就要再死一次的意思..
保險員表示...法令規定(╯з╰)

最近帶家人去回診醫生說鬼門關救回一條命
但理賠第一個條件要再做檢查
醫生就傻眼了...急救完射出率回到70%...50%以下 ..應該無法理賠..健康最重要

vivian93

1712分

37樓

vivian93

個人積分：1712分

文章編號：70715674

LIN,IN-KAI wrote:
她只是在這裡證明她很厲害，看書時間呢?

不知道是誰先把自己的資歷掛嘴上，然後嗆別人沒資格說話的喔。
對於自己把臉湊上來要我打的人，我一般來說都不太會手軟的。
不服氣的話，就拿出你所謂的專業來電我呀。
愛嗆資歷的也是你，被電完又說別人只是在證明自己很利害。
傻眼喵咪～

vivian93

1712分

38樓

vivian93

個人積分：1712分

文章編號：70715941

三子父 wrote:
但這位客戶沒住院一樣理賠下來我也沒多神奇只是說了我該講的話感謝該公司理賠部很好溝通

恩，雖然不知道你怎麼跟該公司理賠部溝通的，
不過既然有爭取到，
還是給你一個

剛去找條款來看，
也許是用下面這條。

第十七條
第十二條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之六十五給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。

或許是利用這條幫客戶爭取到65%的理賠吧，
然後因為實際花費的65%依然超過條款的限額，
所以依然用條款限額來給付。

不過這塊能爭取到確實不簡單。
佩服... 100分

三子父

8151分

39樓

三子父

個人積分：8151分

文章編號：70718434

vivian93 wrote:
第十二條之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療；或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支付之各項費用之百分之六十五給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。...(恕刪)

不對不對
紅色部分(被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療)寫的是被保險人沒健保身分所以要自費
紫色部分(不具有全民健康保險之醫院住院診療者)寫的是去的醫療診所沒參加健保所以要自費
保險公司理賠時候會打六五折給付

三子父

8151分

40樓

三子父

個人積分：8151分

文章編號：70718587

無薪假裁員風 wrote:
最近幫家人辦理急性...(恕刪)

因為買錯保險了最新式的重大疾病險不是這種列舉式的
這種列舉式的不管是七項 15項 22項都規定一堆要件
大概除了癌症定義比較簡單之外其他部分要理賠都有問題
你不能怪保險公司人家可是白紙黑字寫得很清楚

最新式是直接連結健保署重大疾病認定標準的500多項
這個理賠條件就寬鬆多了
有興趣請去看 "保險黑傑克"的說法

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