想請教熟悉保險的各位大大
小弟内人在6/12進行輸卵管阻塞與沾黏清除手術，住院日期6/11~6/13，手術費用約五萬多。
但在6/13出院晚上因腹部不明原因極度疼痛，所以再回醫院掛急診，於6/14開刀確認是腸子破洞引起的急性腹膜炎。住院日期6/14~6/22，手術費用也是五萬多。
岳家有幫妻子保實支實付的醫療險，但是保險業務說這兩筆款項只能請領一筆。
小弟查詢網路有寫到:
[根據A公司實支實付型住院醫療附約條款，若因同一疾病或傷害或其併發症導致必須住院兩次以上，每次出院與再入院間隔沒有超過十四天，就視為同一次住院。]
但是第一次開刀是輸卵管阻塞，第二次急性腹膜炎，第一次手術的醫生不承認急性腹膜炎是因為他開刀引起的，照理說這兩筆應該是能分開請領?
另外若是保險公司堅持是同一次住院，那是否若在實支實付醫療雜項額度內也是可以請領兩次手術費的醫療費用呢?
目前保單不在手邊無法確認內容，還請熟悉醫療險的大大給予意見，謝謝
個人積分：946分
文章編號：78280534
但依照內文描述且以示範條款為例，我認為都會賠，而並非擇一理賠。
Q一、第一次開刀是輸卵管阻塞，第二次急性腹膜炎，第一次手術的醫生不承認急性腹膜炎是因為他開刀引起的，照理說這兩筆應該是能分開請領?
A：
依照實支實付險示範條款來說，看得並非是手術次數而是疾病、傷害、住院期間；
癥結點在於第二次住院是否與第一次住院有所關聯。
但依照內文而言，我認為屬於不同疾病，所以兩筆醫療開銷都能申辦理賠。
(但以不超過額度為限)
再者，就算真如保險公司所主張的因同一疾病而住院，倘若醫療雜費、手術費都在額度內還是要理賠；
重點在於你太太所投保的額度是否足夠填補兩次醫療開銷，倘若足夠也不用去討論是否屬於同一疾病。
例如醫療雜費額度為15萬，而兩次手術醫療雜費共為10萬元
那醫療雜費理賠金就是10萬元
Q二、若是保險公司堅持是同一次住院，那是否若在實支實付醫療雜項額度內也是可以請領兩次手術費的醫療費用呢?
A：
若保險公司認為同一次住院且你也同意他們的說法，那就是僅理賠一次住院期間。
Q三、目前保單不在手邊無法確認內容，還請熟悉醫療險的
A：
示範條款歸示範條款，你所訂立的契約若以示範條款相左，那還是以你所訂立的契約做理賠；
所以才會要求最少、最少提供保單名稱。
保險不理賠時該如何捍衛自身權益?
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